Editorial

La lógica del Big Date y el negocio de la Salud

Nunca hubo tanto progreso técnico y científico como en nuestros días, y nunca hubo tanto “malestar” de los enfermos con la Atención Médica que reciben.

  • Un floreciente negocio de los algoritmos y del Big Data. Cada vez más empresas invierten dinero en Big Data. Hoy se profundizan los datos y la analítica.
  • Los algoritmos pueden explicarnos la realidad pero también pueden anticipar comportamientos. De esa manera se minimizan riesgos o se aprovechan oportunidades, como sucede en el mundo de los negocios. Los algoritmos como el “secreto del éxito” de grandes compañías que canalizan un flujo ingente de información para la toma de decisiones.
  • Cantidades de datos son convertidos en conocimiento y estos datos pueden convertirse en dinero. Los datos de analítica avanzada permiten estudiar características del producto que se planea sacar al mercado.
  • En el Mercado de la Salud, cada vez menos transparente y humanitario, a la luz de la experiencia no hay duda que la prioridad es la “alta rentabilidad económica”, no el enfermo o usuario.
  • Se confunde “Economía de la Salud”  con “Crematística de la Salud”.

En la defensa del Big Data se procuran articular las 7 V (Volumen, Velocidad, Variedad de los datos, Veracidad de los datos, Viabilidad, Visualización de los datos y Valor de los datos) con las 4 P de la Medicina (Personalizada, Preventiva, Predictiva y Participativa).

Falta el debate público sobre la explotación y comercialización de los datos de usuarios y enfermos (propiedad de los datos, autonomía, privacidad y confidencialidad, transparencia, justicia).

Sin duda se vulnera la confianza y la dignidad de los ciudadanos.

Existen recomendaciones éticas sobre el Big Data pero no hay regulaciones de cumplimiento efectivo que protejan los derechos de los ciudadanos, incluyendo los derechos de las poblaciones vulnerables y ya vulneradas.

Prof. Dr. Roberto M. Cataldi Amatriain

Introducción al pensamiento clínico

La Clínica Médica nació en la antigüedad grecorromana (Hipócrates, Galeno, Areteo), desprendiéndose con los siglos de la Clínica General y de la Clínica Quirúrgica. Hoy aparecen otras especialidades que dan motivo a confusión como es el caso de la Medicina de Familia y de la Comunidad, que también se trata de una disciplina generalista, pero el clínico no suele practicar la pediatría ni la gineco-obstetricia.

La Medicina Interna, que procede de la Clínica Médica, es hija de la modernidad europea, no se fundó en Alemania en el Siglo XIX como oficialmente se cree (véase en este portal el artículo de Francisco Medrano González en la sección Historia & Medicina Interna).

A menudo se utilizan los términos clínico e internista como sinónimos, pero en todo caso el internista es fundamentalmente un clínico jerarquizado.                                                

Desde la Antigüedad el método clínico es fundamentalmente hipotético-deductivo. La Clínica Médica es una disciplina individualista, del paciente en cuestión, no de todos los pacientes. A la hipótesis (proposición transitoria) le sigue la deducción.

El método deductivo se usa en todas las ciencias (biología, matemática, física, sociales) porque permite establecer que las conclusiones a que se llega son formalmente válidas. Ferrater Mora sostiene en su diccionario filosófico que son muchas las definiciones que se han dado de la deducción: 1) razonamiento mediato; 2) proceso discursivo y descendente que va de lo general a lo particular; 3) proceso discursivo que pasa de una proposición a otras hasta llegar a una proposición que se considera como la conclusión del proceso; 4) derivación de lo concreto a partir de lo abstracto; 5) operación inversa a la inducción; 6) razonamiento equivalente al silogismo y por consiguiente distinto a la inducción; 7) necesariamente se procede de unas operaciones a otras.

El médico dialoga con el paciente, lo interroga acerca de sus malestares, lo examina y, en función de los hallazgos más los conocimientos teóricos y en base a su experiencia, elabora hipótesis sobre las patologías que pudiera tener ese paciente, a la vez que realiza un proceso deductivo, para llegar al diagnóstico. Es así como el camino a recorrer (método) sigue los pasos siguientes:

  • De lo sencillo a lo complejo
  • De lo general a lo particular
  • De lo frecuente a lo infrecuente

El pensamiento clínico, como ya hemos visto,  se remonta en Occidente a Hipócrates (469-399 a. de J. C.), o quizás antes, y consiste en un pensamiento estrechamente ligado a la  problemática del enfermo en cuestión, ya que la patología que aqueja a ese enfermo no suele ser un hecho aislado, descontextualizado de su personalidad y de su circunstancia. De allí que el abordaje del “caso clínico”, particular, habitualmente denominado “caso problema”, puede no coincidir con algunas de las características o datos registrados en la bibliografía y,  su curso evolutivo no necesariamente debe ser idéntico al de otros pacientes con la misma patología.

La clínica aborda al individuo, no a la población en general, como lo hace la salud pública, la epidemiología clínica, las políticas de salud.

El internista experimentado sabe que la bibliografía es un hecho referencial, una guía de gran utilidad, pero jamás considera a esta literatura como si se tratase de las “sagradas escrituras” ya que la medicina es un vasto campo de opiniones donde no hay cabida para la verdad revelada.

Sin un detenido estudio  de la semiología, sin un prolongado entrenamiento en la detección del síntoma y en el reconocimiento del signo, es, imposible una buena formación médica.

El empirismo ha gobernado desde tiempos remotos el accionar del médico, porque no todo lo que se hace en medicina tiene una base científica demostrable. La pretensión es que el médico haga aquello que esté avalado por el conocimiento actual, lo cual es legítimo.

Las estadísticas sirven de referencia, la epidemiología también, pero cualquier actitud que se asuma con el enfermo debe estar guiada no sólo por el conocimiento actualizado que se tenga de la patología que lo afecta, sino por la situación clínica del paciente en cuestión que suele ser personalísima. De allí que a la medicina de la evidencia se le contraponga la medicina de la complejidad.

Dos médicos con una capacitación similar en una enfermedad determinada pueden asumir conductas distintas frente a un mismo paciente. Por otra parte, la evidencia de hoy puede no coincidir necesariamente con la evidencia de mañana. La biología no es inmutable como lo revela la Historia de la Medicina.

La observación, la descripción, el análisis, la síntesis, la interpretación, la experiencia, son fundamentales.

Etapas del razonamiento clínico:

1a. etapa: Partiendo de la Historia Clínica, a través de la anamnesis y del examen físico, buscar y comprobar los síntomas y signos primordiales y, de ser posible, elaborar un primer diagnóstico que sea orientativo (diagnóstico sindrómico).

2a. etapa: A través del diagnóstico diferencial (por comparación o por exclusión) establecer una presunción diagnóstica (diagnóstico nosológico).

3a. etapa: Escoger las pruebas o exámenes más apropiados para convalidar o descartar el diagnóstico presuntivo, seleccionando racionalmente el orden de los estudios (de lo más sencillo a lo más complejo/de lo menos peligroso a lo más riesgoso).

4a. etapa: Decidir qué estudios se harán en función del paciente en cuestión (tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones, precisión, utilidad, y también considerar las posibilidades económicas para costear ciertos estudios).

5a. etapa: Integrar los datos clínicos con los resultados de las pruebas o exámenes y ver si son suficientes para un diagnóstico etiológico. Recordar que el diagnóstico, en lo posible, debe enfocarse desde las tres mentalidades que tradicionalmente gobiernan la Medicina Interna (diagnóstico anatomoclínico-fisiopatológico- etiopatogénico).

6a. etapa: Evaluar cuidadosamente la toma de decisión terapéutica (certidumbre, riesgo, incertidumbre). Es imprescindible considerar los riesgos y  los beneficios.

7a. etapa: Informar al paciente sobre su enfermedad, explicitando las opciones, el pronóstico, las recomendaciones, y obtener el consentimiento de éste para iniciar la terapéutica o en su defecto para proseguir con exámenes invasivos no exentos de riesgos. Tener presente: qué decir, cuándo decirlo, cómo decirlo.

8a. etapa: No siempre se logra arribar a un diagnóstico certero. En ocasiones el médico debe conformarse con un diagnóstico sindrómico, con una orientación aproximada, o solo con un diagnóstico provisorio, a la espera de que la evolución de la enfermedad o una práctica invasiva como una intervención quirúrgica exploratoria, permita modificar o reafirmar la orientación diagnóstica. Es necesario tener presente que el paciente y la familia tiene derecho a estar al tanto de esta situación, es decir, necesitan ser informados correctamente.

La evolución de la ciencia y la tecnología continuamente nos presentan nuevas herramientas de diagnóstico y tratamiento, es correcto acudir a ellas desde una perspectiva clínica, es decir, del paciente en cuestión, solicitando aquellos estudios y exámenes que sean necesarios. El médico que solicita una batería inagotable de estudios a menudo revela no saber lo que el paciente padece y en su desorientación busca que algún estudio dé con el diagnóstico que él no logró sospechar.

Profesor Roberto M. Cataldi Amatriain

¿Beneficencia en la Medicina o negocio encubierto?

Beneficencia en el área de la salud o de la asistencia médica se basa fundamentalmente en la ayuda que se les ofrece a los enfermos que no tienen recursos económicos para afrontar los gastos de su asistencia. Pero hoy existen dos fenómenos preocupantes, en permanente y peligroso ascenso: 1) las poblaciones vulnerables y ya vulneradas que requieren atención médica y que muchas veces quedan libradas a su suerte; 2) el mercado de la tecnología aplicada al diagnóstico y tratamiento, la investigación científica y, sobre todo los medicamentos que produce la industria farmacéutica. Hoy esta situación se torna visible a nivel mundial por la pandemia del Covid-19.

Una lectura de la historia de la medicina revela que el “negocio de la salud” existió en toda época, siempre se intentó lucrar con la asistencia del dolor ajeno, a menudo camuflado con una retórica de principios morales alejados de la práctica, sin embargo jamás este negocio adquirió los ribetes alarmantes que vemos en la actualidad. A pesar de que cada vez hay más eficiencia en la detección de enfermedades y en el tratamiento de muchas patologías antes incurables, los costos de la atención médica se han disparado y ponen de relieve la desenfrenada especulación económica de las empresas y la ausencia de sentido humanitario. Hasta los que tienen cobertura por haber contratado un seguro de salud, tratándose de tratamientos muy costosos suelen encontrarse con trabas, cuando no trampas, y deben recurrir a los tribunales en busca de ayuda.

Muchas patologías que afectan a millones de seres humanos son desatendidas, simplemente porque no se consideran “rentables”. El lucro desenfrenado se ha convertido en el motor que impulsa la tecnología, la investigación y, prácticamente casi todos los aspectos de la vida. Cuando se trata de dinero el mercado no discrimina rubro, ya que a los accionistas les da igual invertir su dinero en la bolsa, una fábrica automotriz o un laboratorio que produce drogas oncológicas, vacunas o antibióticos siempre y cuando la rentabilidad resulte atrayente.

La prensa permanentemente recoge información sensible sobre el tema. Como ser, hace unos años según un estudio conjunto de las Universidades de Salónica y el Pireo (Grecia) basado en una encuesta cuya muestra fueron 300 pacientes que concurrieron a “hospitales públicos” durante el 2012, el 39% de los griegos admitió realizar “pagos bajo la mesa” a médicos con la intención de reducir la lista de espera o directamente por pedido del médico para realizar su servicio. En la sanidad privada sólo el 8% de los pacientes recibieron factura de su consulta sin haberla solicitado. En ese entonces el presidente de un hospital de niños, una institución de prestigio, había reclamado un soborno de 25.000 euros a una empresa para la concesión de un programa contra la obesidad infantil, la empresa hizo contacto con la policía y la transacción se realizó con billetes marcados… (El Mundo, Madrid, 2012: “Corrupción en la ´camilla´de los hospitales públicos helenos”).

No haré referencia en esta oportunidad a la evasión fiscal con las estafas a las recetas ni al timo de las falsas discapacidades. Con respecto a las pensiones por invalidez, la Argentina revela una situación curiosa que hasta la fecha ningún gobierno investigó. Entre 2003 y 2015 se habría pasado de 81.539 a más de un millón de pensionados por invalidez, sin que medie ninguna catástrofe. Con la Segunda Guerra Mundial la cifra de soldados de los Estados Unidos con discapacidad fue de 671.000.

En los Estados Unidos  a partir del año 2019 los hospitales estarían obligados a publicar en Internet los precios de sus tratamientos. La medida obedece a que pacientes que acuden a hospitales y no tienen seguro médico pueden ser dados de alta con deudas de miles de dólares. De allí que el articulista de la BBC sostenga que estos hospitales pueden salvar vidas pero también arruinar cuentas bancarias… (BBC, News Mundo, 2 de enero, 2019).

Hace 20 años miles de africanos morían de SIDA todos los días sin poder recibir tratamiento ya que las empresas farmacéuticas sostenían que no podían reducir el precio de 15.000 dólares por año el tratamiento del VIH. Luego 39 laboratorios internacionales que producen medicación contra el SIDA decidieron abandonar la batalla judicial contra el gobierno de Sudáfrica, batalla que se inició cuando se planteó desconocer las patentes por razones de salud pública. Estos laboratorios incluso llegaron a ofrecer vender los medicamentos al costo, situación que dejó al descubierto las enormes ganancias que obtenían de la venta de estos fármacos.

Esta situación se ha modificado y hoy millones de pacientes africanos reciben tratamiento para el VIH por menos de 100 dólares al año. Los medicamentos de calidad para la Malaria, Tuberculosis, Hepatitis C y algunos cánceres se venden a precios mínimos, pero sólo a países de escasos recursos. Estas empresas farmacéuticas que antes eran acusadas de ser especuladoras inmorales ahora presumirían de cómo ayudan a los pobres y combaten las enfermedades desatendidas e incluso cooperan con las empresas de fármacos genéricos de la India, a las que solían llamar “empresas piratas”, otorgándoles licencias de patentes para que puedan fabricar medicamentos baratos para África, Asia y América Latina (The New York Times, 2020).

En la Argentina, un caso especial son los hospitales de comunidad fundados por inmigrantes que descendieron de los barcos en busca de una nueva vida, nacieron como “sociedades de beneficencia”, destinadas a asistir fundamentalmente a los miembros de sus colectividades y, como tales exentas del pago de impuestos. Con el tiempo fueron mutando y se manejan como cualquier empresa de salud privada. La respuesta sanitaria en Argentina siempre estuvo muy fragmentada, ya que hay múltiples y diversos intereses. Nunca hubo un sistema integrado y la equidad en salud es una asignatura pendiente. La salud pública se financia con los “dineros públicos”, recaudados vía pago de impuestos. De todas maneras, es una obligación del Estado dar respuestas concretas y efectivas a las necesidades de la población.

Existen muchas formas de instrumentar la beneficencia, ya sea a nivel individual, colectivo o institucional. Como ser, muchos médicos hacemos beneficencia cuando asistimos gratuitamente a pacientes sin recursos y, prestamos asistencia calladamente, a cambio de nada, porque esa es, en mi opinión, la auténtica beneficencia, mientras que otras formas de beneficencia pueden no ser auténticas, o caer en la hipocresía o ser simplemente un negocio encubierto.

 

Prof. Dr. Roberto M. Cataldi Amatriain

Editor-Director

CONFERENCIA MUNDIAL DE MEDICINA INTERNA: “LA MEDICINA INTERNA AL SERVICIO DE LA HUMANIDAD”

International College of Internal Medicine – ICIM (2004)
Fundación Internacional Cataldi Amatriain (1996)

LA MEDICINA INTERNA NO PUEDE PERDER EL TREN DE LA TECNOLOGÍA

La Medicina interna está actualmente inmersa en el auge de las nuevas tecnologías de la Información y la Comunicación. El nuevo milenio ha sido llamado la era de la información o de la sociedad de la información. Pero el progreso de la computación en función del hardware (equipamiento físico) y del software (programación con lenguajes estructurados) debe tener como centro el hombre y no la máquina. La antropotecnia no debe suplantar a la antropología. La Informática médica gracias a Internet, al igual que las Telecomunicaciones y la Tecnología audiovisual ha superado las fronteras geográficas, creando nuevos ambientes de estudio y trabajo. Desde el ámbito informático se procuran analizar los conflictos de la medicina actual bajo la perspectiva del manejo de la información y a la vez se buscan nuevas alternativas tecnológicas que permitan alcanzar mejores soluciones. La aparición en la red de guías de práctica clínica y de protocolos, el buceo informático en bases de datos remotas, la creación de un sistema informático para la atención sanitaria en situaciones de catástrofes, la Telemedicina para manipular imágenes médicas por parte de expertos en diagnóstico por imágenes ubicados en lugares distantes del planeta, las videoconferencias entre internistas de diferentes continentes, la introducción de la informática en la enseñanza médica y en las comunidades académicas, así como la colaboración estrecha entre centros asistenciales y grupos de investigación, constituyen un abigarrado panorama que ya vivimos en el ámbito de la especialidad y que seguramente se irá incrementando con el transcurso de los años. La Telefonía móvil 5G permitirá nuevos y múltiples avances en el sistema sanitario según el Mobile World Congress 2019 de Barcelona.

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