Historia & Medicina Interna

Debió disfrazarse de varón y cortarse el pelo para estudiar medicina. Fue una ginecóloga muy popular, al extremo que por celo profesional la acusaron colegas de seducir y abusar de sus pacientes. Durante el juicio ella se levantó la túnica para revelar que los cargos en su contra no tenían basamento. La suplantación de identidad para ejercer una profesión vetada al género femenino era la pena capital. Se salvó porque las mujeres que atendía salieron en su defensa, dijeron que conocían su identidad y por eso la elegían como profesional. Las autoridades le perdonaron la vida y la dejaron seguir trabajando según la leyenda.

Escribió uno de los tratados más importantes de la época en ginecología, consultado por especialistas de toda Europa. Escribió sobre la menstruación y la esterilidad masculina en la Edad Medica. En los Siglos XVIII y XIX se quiso negar su autoría alegándose que Trotula era “Trotulo”, puesto que ninguna mujer podría tener ese nivel de sapiencia.

Mary Wortley Montagu, escritora y viajera,  fue pionera de la inmunización y se anticipó en medio siglo a Edward Jenner que la puso en marcha científicamente en 1796. Mary, quien en su piel mostraba las cicatrices de la viruela y que había visto morir a su hermano por esa enfermedad, trajo del Imperio otomano a Inglaterra la práctica de la “variolización” como profilaxis contra la enfermedad.  Hizo inocular a sus hijos y enfrentó los prejuicios que entonces había contra esa práctica. Fue precursora de la vacunación.

El antecedente de la vacuna antivariólica, la primera que se conoce en la historia de la medicina fue la “variolización”, sin base científica pero producto del empirismo. Se practicaba en niños porque se sabía que la enfermedad se padecía una sola vez en la vida. A Edward Jenner junto con otros niños le practicaron una herida en el brazo donde le aplicaron el contenido purulento de la vesícula de un enfermo de viruela. Luego debían ser aislados durante cuarenta días  (cuarentena) porque desarrollaban la enfermedad y podían contagiar. La experiencia de Edward y sus compañeros habría sido imborrable ya que fueron encerrados en un estable maloliente donde debía convivir.

En esa época existía la inoculación pero implicaba serios riesgos. Jenner advirtió que las ordeñadoras de las vacas con viruela (viruela bovina) solían ser inmunes a la enfermedad. Él extrajo material de las ampollas de la viruela de las manos de una ordeñadora e inoculó a un niño con éxito (1796), porque luego lo sometió al proceso de valorización y no contrajo la enfermedad como era habitual ni desarrolló síntomas. Con este procedimiento demostró que la vacuna desarrollaba inmunidad a la viruela. Jenner repitió la experiencia con varios niños y elevó un informe a la Royal Society de Londres que lo rechazó  y durante varios años sufrió una tenaz oposición, hasta que en 1805 Napoleón Bonaparte ordenó vacunar a toda su tropa. Entonces Gran Bretaña estaba en guerra con Francia y Jenner le solicitó al emperador que liberara a dos prisioneros de guerra. Dicen que Napoleón  comentó que a uno de los más grandes benefactores de la humanidad no podía negarle nada.

En 1944 se estableció por la Convención Sanitaria Internacional el certificado internacional de vacunación contra la viruela, exigido por los diferentes países del mundo. En 1951 en la cuarta asamblea mundial en salud de la OMS se aprobó este certificado.
Cabe señalar que la vacuna antivariólica en el mundo se suprimió en la década del 80, a raíz de la erradicación de la enfermedad.

A mediados del siglo pasado, la Lomidina (pentamidina),  supuesta vacuna milagrosa o fármaco preventivo que debía inmunizar a millones de personas en África ecuatorial por un virus que produce la “enfermedad del sueño”  y que contagia la mosca tsé-tsé. El continente ya había pasado por varias epidemias de esta enfermedad.

Las autoridades coloniales (Bélgica, Francia, Portugal, Gran Bretaña) nunca reconocieron que parte de la epidemia era por las condiciones climáticas y la mala salubridad de los trabajadores. Como prevención la droga producía muchos efectos secundarios (gangrenas que terminaban en amputación, amaurosis, óbitos). Pese a todo el fármaco continuó aplicándose hasta los años 60 en que la mayoría de las colonias africanas obtuvieron la independencia. Hoy se la sigue utilizando para el tratamiento de la tripanosomiasis o enfermedad del sueño.

Medicina Interna. Bitácora del Dr. Francisco Medrano González (Albacete, España)
(Se reproduce con autorización del autor el artículo que fue publicado en su Bitácora el 07/01/2013)

Desde que Bloomfield publicara Origin of the term “Internal Medicine”, JAMA, 1959, se han repetido comentarios parecidos por distintos autores anglosajones (Bean, N Eng J Med, 1982; Goldman, Am J Med, 2001), españoles (Rico, An Med Interna, 2004), hispanoamericanos (Reyes, Revista Médica de Chile, 2006; Murillo, Med Int Mex, 2009) y otros (Echenberg, Rev Med Suisse, 2007). Todos ellos han responsabilizado a la medicina alemana de finales del siglo XIX, y en concreto a Adolf von Strumpell, la creación, como cuerpo de conocimiento, del término Medicina Interna. Así está recogido también en la Wikipedia tanto en su versión en inglés como en castellano y en algunos blogs.

Esta opinión, ampliamente extendida, no se ajusta a la realidad. El término Medicina Interna no comenzó a utilizarse en los países anglosajones a finales del siglo XIX, sino en toda Europa y especialmente en los países mediterráneos, Francia, España, Italia y Portugal, junto con Alemania, desde principios del siglo XVIII. Así, existen citas en 1719 (Historiae Medicinae universalis), 1737 (Lettres sur les disputes que se son elevées antre les medicins et les chirurgiens), 1771 (Discurso que para la renovación de los estudios dixo en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz D. Domingo de Castillejos) y muchas otras de ese siglo también de autores italianos y portugueses-

Afortunadamente, algunos autores han introducido algunos elementos diferentes en esta historia, como Rodríguez-Erdman, Arch Intern Med, 1983, que amplía la responsabilidad a autores franceses, y Federspil, Ann Ital Med Int, 1994, que amplía el período de tiempo a todo el siglo XIX, y no solo a su último cuarto.

Tampoco se utilizó por primera vez el término Medicina Interna en el I Congreso de Medicina Interna de Wiesbaden (1882), aunque sí es posible que fuera el primer congreso que se realizó, como tal, sobre la materia.

El tratado de Medicina Interna de Strumpell (1874) no fue el primero.  De hecho, está más considerado y reconocido como neurólogo que como internista.

Previamente se editaron muchos otros a lo largo del siglo XIX, entre los que destacan los siguientes:

• De la Medicine Interne appliqué aux maladies chirurgicale, M. Cartier, Lyon, 1807.
• Cours de Pathologie Interne, G. Andral, Paris, 1836, traducido al castellano en 1842.
• Tratado completo de Patología Interna, Redactores de la Biblioteca de Medicina y Cirugía, Madrid, 1844.
  
• Resumen general de patología interna y de terapéutica aplicadas, F.L.I.Valleix, 1845.
• Tratado elemental y practico de patología interna, A. Grisolle, 1846.
• Tratado elemental de patología general y semiología: introducción a la patología interna, A. Hardy y T. Behier, 1846.
• Cours théorique et clinique de pathologie interne et de thérapie médicale, E. Gintrac, 1853.
• Tratado elemental de Medicina Interna, Monneret, 1868.
• Traité de Pathologie Interne, S. Jaccoud, Paris 1869.
• Traité de Pathologie Interne et the Therapeutique, Felix von Niemeyer, Paris, 1869. 

Muchos médicos norteamericanos de finales del siglo XIX y principios del XX, estuvieron influidos por la medicina germánica. Es posible que este hecho haya influido a la hora de interpretar la Historia de nuestra especialidad. El otro factor que sin duda ha contribuido a este error es que las obras no consultadas, como las reseñadas, están escritas en latín y en lenguas romances, que no son habitualmente consultadas en el mundo anglosajón.

Si queremos poner un lugar al inicio de la utilización del término Medicina Interna, debemos escoger la Europa, sobre todo mediterránea, y especialmente Francia, que se expresaba en latín y lenguas romances. Si le queremos poner un tiempo, debemos elegir el siglo XVIII, y, especialmente durante la primera mitad del siglo XIX, pues fue a lo largo de los mismos cuando se fueron fraguando los conocimientos cada vez más científicos de la medicina interna. Y, si finalmente, queremos poner un nombre propio al inicio de la Medicina Interna, desde mi punto de vista, y teniendo en cuenta lo comentado anteriormente, deberíamos considerar a G. Andral, en el Paris de 1836, y, especialmente a J. Frank, en Vilna en 1837, entre otros.

Hermann Boerhaave (1668-1738) y la Escuela Clínica de Leiden (Holanda)

A partir de 1714 Boerhaave organizó en el Cäcilien-Hospital la enseñanza clínica al lado de la cama del enfermo. Disponía de 12 camas (6 de mujeres y 6 de hombres) e impartía clases a los alumnos dos veces por semana. Presentaba al paciente con sus síntomas, hablaba del curso de la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento. Éste método clínico y pedagógico es su principal aporte a la formación médica y se convirtió en un ejemplo a seguir en la enseñanza-aprendizaje de la medicina. Con Boerhaave no hay ninguna universidad europea que no cuente con alguno de sus discípulos y todas las cátedras son ocupadas por ellos. El ideario de la escuela de Leiden pasó a los Estados Unidos y tuvo como epicentro a Filadelfia. El prestigioso clínico neerlandés integra distintos métodos y tradiciones de la medicina de la época (Crónica de la Medicina de Heinz Schott, Plaza & Janes Editores S.A.).

La Antigua Escuela de Viena

Gerhard van Swieten (1700-1772), discípulo de Boerhaave, fue el fundador de la “Antigua Escuela Vienesa”. Según Laín Entralgo en su Historia de la Medicina (Editorial Salvat), Anton de Haën, también discípulo de Boerhaave, que empleó la termometría sistemática, Anton Störck con sus experimentos farmacológicos y toxicológicos, Maximiliano Stoll, Joseph Leopold Auenbrugger, quien inventó la percusión como método diagnóstico y Johann Peter Frank que describió la diabetes insípida y patologías de la médula espinal, fueron los grandes pilares de esta escuela. Todos ellos fueron eminentes clínicos.

Karl von Rokitansky, 3º de la izquierda, natural de Bohemia, a cargo de la cátedra de anatomía patológica.  Joseph Skoda, 4º a la izquierda sentado, también de Bohemia, quien perfeccionó la percusión y la auscultación como métodos de diagnóstico. La “Segunda Escuela de Viena” se caracterizó por una creciente especialización de la investigación así como por su nihilismo terapéutico ante los medicamentos y medios terapéuticos de la época.

El cirujano Franz Schuh (1804-1865), que estudió con Rokitansky y Skoda, defendió la unión de la cirugía con la medicina clínica y la anatomíapatológica.

La medicina con misión social y democrática

Virchow, natural de Prusia, catedrático de anatomiapatológica, en su juventud fue enviado por el gobierno a la Alta Silesia que era “región del tifus”, y describe la epidemia a la vez que hace una serie de reflexiones solicitando una “completa e ilimitada democracia” a las autoridades prusianas para esa gente pobre e ignorante. Para él la medicina no solo tenía como misión tratar las enfermedades epidémicas. Él era un médico social, interesado en la política e inclinado por los revolucionarios. Sostiene que “la formación, el bienestar y la libertad son las únicas garantías para la salud duradera de un pueblo” (Crónica de la Medicina de Heinz Schott, Plaza & Janes Editores S.A.).

Cuando la comunidad médica se oponía al lavado de manos

Ignaz Semmelweis (médico obstetra húngaro), observó hacia 1840 que si se lavaba las manos antes de atender un parto era mucho menos probable que la mujer muriera de fiebre puerperal. Sus conclusiones ofendieron a los colegas que lo sometieron al boicot, al escarnio, y “continuaron asistiendo los partos sin lavarse las manos”.

Todavía Louis Pasteur no había identificado la naturaleza microbiana de las infecciones. Años después Semmelweis murió en la pobreza y profesionalmente desacreditado.

El control de las infecciones en el puerperio fue el resultado de sus observaciones y su empirismo sentó las bases del control de las infecciones mediante el lavado de manos, adelantándose a Pasteur en medio siglo, sin embargo la práctica del lavado de manos tardó mucho en ser aceptada por la comunidad médica.