Dossier

ZIKA, CHIKUNGUNYA Y DENGUE

Dra. Nathalie Nazareth Abreu Francisconi (Venezuela)

Dengue, Zika y Chikungunya son tres enfermedades infecciosas virales, que pueden adquirir carácter epidémico, y al igual que la Fiebre Amarilla, entre otras infecciones, puede ser transmitida por el Aedes aegypti.

Dengue: infección viral que pertenece al género Flavivirus, familia Flaviviridae, con cuatro serotipos serológicos y genéticamente distintos (4), es la arbovirosis más frecuente en todo el mundo. Los serotipos 1, 2, 3 y 4 comparten una proporción considerable de antígenos estructurales que, después de la infección con un serotipo, inducen anticuerpos que son específicos para el mismo serotipo, y reactivos cruzados con los otros (2,7), eso es conocido como inmunidad serotipo-específica, la infección con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga) (15).

Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos (15).

El estudio de Global Burden of Disease informó que el Dengue está aumentando a una tasa más alta que cualquier otra enfermedad transmisible, con un aumento del 400% en solo 13 años, Asia representa el 75% de la carga de enfermedad por dengue, seguida de América Latina y África. (1)

Manifestaciones clínicas

El 25% de los pacientes experimenta una enfermedad febril autolimitada, acompañada de anormalidades hematológicas y bioquímicas leves a moderadas. (7)

Después de un período de incubación de 4–7 días (máximo 14 días), los síntomas generalmente comienzan abruptamente y siguen tres fases, la fase febril (3-7dias), la fase crítica (síndrome de fuga capilar, sangrados, alteración hepática, del sistema nervioso central, cardíaca, ocular, o falla renal) y la fase de recuperación (entre la 1era y 2da semana, puede ser bastante prolongada, pueden experimentar cansancio profundo, debilidad, mialgia y depresión durante semanas o meses después de que la enfermedad aguda se haya resuelto). (7)

La transmisión no vectorial puede ocurrir, a través de transfusiones de sangre, trasplante de órganos, lesiones por pinchazo de aguja. (10, 11)

Clasificación modificada de la gravedad del dengue, OPS/OMS 2009

1)Dengue sin signos de alarma, 2) Dengue con signos de alarma y 3) Dengue grave.

Signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen; Vómitos persistentes; Acumulación de líquidos (pleural, peritoneal, a veces pericárdico); Sangrado activo de mucosas; Alteración del estado de conciencia (letargia o irritabilidad); Hepatomegalia > 2 cm; Hipotensión postural (lipotimia); Aumento progresivo del hematocrito en al menos dos mediciones consecutivas durante el seguimiento del paciente. (> 20%) (3)

Laboratorio: Trombocitopenia y leucopenia, aumento del tiempo de tromboplastina parcial activada y la reducción de las concentraciones de fibrinógeno son casi universales durante la fase febril, alcanzando su pico o nadir durante el fase crítica, antes de volver a los niveles normales hacia el final de la segunda semana.

Las concentraciones de transaminasas aumentan; hipoproteinemia (hipoalbuminemia) es un marcador de gravedad de la fuga capilar. (7)

La primera vacuna contra el Dengue fue autorizada en 2015, pero su rendimiento depende del estado serológico. CYD-TDV o Dengvaxia, es una vacuna recombinante, viva atenuada, tetravalente, basada en el esqueleto de la fiebre amarilla. Está registrado en 20 países, típicamente con una indicación para individuos de 9 a 45 años. Solo se vacuna las personas seropositivas al Dengue (12)

En la actualidad, la mortalidad por Dengue grave es baja. El pilar del tratamiento para la mayoría de los pacientes con Dengue sintomático sigue siendo la observación cuidadosa y el uso rápido de la terapia de hidratación intravenosa para aquellos con fuga vascular sustancial, es necesario administrar líquido suficiente durante 48-72 horas hasta que la vasculopatía se revierta. (7)

Un resultado positivo de IgM mediante la técnica de ELISA en una muestra tomada después del quinto día de inicio de síntomas, es presuntiva de infección reciente por dengue. Existe reactividad cruzada con el virus Zika.

Zika: es un flavivirus de la familia Flaviviridae, la forma de presentación clínica en la mayoría de los pacientes es asintomática (50 a 80%) y el resto como una enfermedad leve caracterizada por fiebre leve, rash cutáneo, cefaleas, malestar general y conjuntivitis no purulenta que ocurre entre 3 a 12 días después de la picadura del mosquito vector. La sintomatología puede durar entre 2 y 7 días. Las complicaciones son poco frecuentes (<1%), pero cuando ocurren son graves y pueden ser fatales. (9)

Puede transmitirse a humanos por transfusión de sangre, y es la única arbovirosis que puede transmitirse durante contacto sexual y puede causar alteraciones teratogénicas como consecuencia de la transmisión materno-fetal. (9)

Un diagnóstico definitivo se basa en pruebas de ácido nucleico o pruebas serológicas en muestras de sangre obtenidas durante los primeros días de enfermedad. La detección de ZIKA IgM se realiza en muestras de suero obtenidas de 2 a 12 semanas después del inicio de enfermedad. (9)

Su efecto potencial sobre la salud pública no se reconoció hasta que el virus causó brotes en el Pacífico entre 2007 y 2015 y comenzó a extenderse por las Américas, sin embargo ha disminuido notablemente desde finales de 2016; menos de 30,000 casos fueron reportados en 2018,en comparación con más de 500,000 casos reportados en el pico de la pandemia en 2016.(9)

La pandemia es ilustrativa de la falla universal del control de vectores. Aunque la pandemia ha disminuido, se carece de información suficiente sobre la seroprevalencia del ZIKA para evaluar futuras epidemias.

El virus todavía representa una amenaza para la salud pública, como lo demuestra informes continuos de brotes en Asia, India y África. (9)

Chikungunya: es un virus ARN del género alfavirus, familia Togaviridae (13), provoca fiebre alta, intensas artralgias, mialgias, eritema y cefaleas. Un caso de cada mil puede ser severo, requiriendo hospitalización. El virus puede causar una enfermedad aguda, subaguda o crónica (8).

En las personas mayores de 45 años se puede presentar una fase crónica de la enfermedad con dolores en las articulaciones que pueden durar meses o años. La enfermedad suele aparecer entre 4 y 8 días después de la picadura de un mosquito infectado, aunque el intervalo puede oscilar entre 2 y 12 días. (13)

Para establecer el diagnóstico se pueden utilizar varios métodos. Las pruebas serológicas, ELISA, pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra el virus Chikungunya. Las mayores concentraciones de IgM se registran entre 3 y 5 semanas después de la aparición de la enfermedad, y persisten unos 2 meses. Las muestras recogidas durante la primera semana tras la aparición de los síntomas deben analizarse con métodos serológicos y virológicos , ejemplo reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (PCR-RT) (13)

Situación epidemiológica en América Latina:

Dengue: En 2019 se registraron en la Región 2.981.769 casos de dengue de los cuales 2.120.142 correspondieron a Brasil, 13302 a Bolivia, 10933 a Paraguay y 3209 a Argentina; 27.164 con criterio de dengue grave y 1.372 defunciones. En el caso particular de Brasil notificó el mayor número de casos de la historia.

En Argentina, hasta la semana epidemiológica 31 del 2020, correspondiente a la temporada 2019-2020, se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud 96.454 casos con sospecha de dengue. Se registraron 56.293 casos de dengue sin antecedente de viaje (entre probables y confirmados por laboratorio o nexo epidemiológico), 24.279 confirmados sin antecedentes de viaje, 1.498 con antecedente de viaje al exterior u a otras provincias y otros 1.098 cuyo lugar de adquisición se encuentra en investigación.

En la presente temporada se registró la presencia de 3 serotipos. De los casos serotipificados el 72% correspondió a DEN-1, 26% a DEN-4 y 2% DEN-2. (16).

Si se compara esta cifra de 2020 (56.293) con 2016 (en la cual se había registrado el mayor número en la historia del país hasta ese momento con 41.749 casos) hubo un aumento significativo de casos este año, con lo cual, en “2019-2020 se ha atravesado el brote de dengue de mayor magnitud que se haya registrado hasta el momento en Argentina” (16).

Por otro lado, en cuanto a la distribución por edad, la población en edad económicamente activa (20 a 34 años) fue la más afectada en la presente temporada. Seguido por las franjas de 35 a 44 años.

Las regiones de Jujuy, Salta, Misiones y Tucumán fueron las más afectadas y esta temporada 2019/2020 registró 26 personas fallecidas con pruebas positivas para dengue y otras 8 en investigación, hasta el 25/07/2020. (16)

Lo fundamental es la prevención. Las hembras del mosquito ponen sus huevos donde hay agua estancada y en 7 ó 10 días se convierten en mosquitos adultos capaces de transmitir el virus. Las “ovitrampas” permiten la vigilancia. Se recomienda el uso de repelentes que tengan DEET (NN-diethyl-m-toluamida). La fumigación es el último recurso en la prevención por el peligro de que algunas colonias desarrollen resistencia. Al fumigar se matan otras especies necesarias para el ecosistema.

Fiebre chikungunya: En 2016 se notificaron a la Oficina Regional de la OMS para las Américas 349 936 casos sospechosos y 146 914 confirmados. Los países que más casos notificaron fueron Brasil, Bolivia y Colombia. Además, se notificó por vez primera la transmisión autóctona del virus en Argentina, donde hubo un brote con más de 1000 casos sospechosos. (13)

Se registraron, desde la semana epidemiológica 31 del 2019 hasta la semana epidemiológica 30 del 2020, 2 casos confirmados con antecedentes de viaje a Brasil. Además de 5 casos probables con antecedentes de viaje en investigación. (16)

Zika: En la temporada 2019/2020 no se registraron casos confirmados de infección por virus Zika en Argentina. (16) Hubo 2 casos probables en las semanas epidemiológicas 8 y 19 pero fueron detectados en el contexto de brote de dengue. (14)

Entre dengue, chikungunya y Zika, el Dengue es la arbovirosis de mayor letalidad, particularmente durante la fase aguda de la enfermedad. Frente a la duda de diagnósticar entre Dengue, Chikungunya o Zika se recomienda que el paciente sea tratado como un caso de Dengue y se realice un seguimiento diario o al menos cada 48 horas para detectar signos de alarma de gravedad, especialmente durante la fase crítica de la enfermedad (3).

Referencias bibliográficas

1) Global Burden of Disease Cancer Collaboration, Fitzmaurice C, Allen C, et al. Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups, 1990 to 2015: a systematic analysis for the global burden of disease study. JAMA Oncol 2017; 3: 524–4

2) Snow GE, Haaland B, Ooi EE, Gubler DJ. Review article: research on dengue during World War II revisited. Am J Trop Med Hyg 2014; 91: 1203–17

3) OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas, segunda edición 2016. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/28232?locale-attribute=es

4) Simmons CP, Farrar JJ, Vinh Chau N, Wills B. Dengue. N Engl J Med 2012; 366: 1423–32.

5) DENGUE GUÍAS PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS Segunda edición 2015 ops2.ed. Washington, DC: OPS, 2016

6) Actualización Epidemiológica Dengue 22 de febrero de 2019 . Organización Panamericana de la Salud • www.paho.org• © OPS/OMS, 2019

7) Annelies Wilder-Smith, Eng-Eong Ooi, Olaf Horstick, Bridget Will. Dengue. Lancet 2019; 393: 350–63

8) Dr. Gorodne, J. Dengue, fiebre zika y fiebre Chikungunya, Patologías concomitantes y cambio climático en América. Revista de la Asociación Médica Argentina. Vol 129. Número 1 de 2016.

9) Musso, D., Ko, A. I., & Baud, D. (2019). Zika Virus Infection — After the Pandemic. New England Journal of Medicine, 381(15), 1444–1457.

10) Wilder-Smith A, Chen LH, Massad E, Wilson ME. Threat of dengue to blood safety in dengue-endemic countries. Emerg Infect Dis 2009; 15: 8–11.

11) Busch MP, Sabino EC, Brambilla D, et al. Duration of dengue viremia in blood donors and relationships between donor viremia, infection incidence and clinical case reports during a large epidemic. J Infect Dis 2016; 214: 49–54

12) Wilder-Smith A, Vannice KS, Hombach J, Farrar J, Nolan T. Population perspectives and world health organization recommendations for CYD-TDV dengue vaccine. J Infect Dis 2016; 214: 1796–99.

13) Chikungunya. 12 de abril de 2017 Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chikungunya [Fecha de consulta 20/01/2020].

14) Boletín integrado de vigilancia Nº480 SE01 2020. Dirección Nacional de Epidemiología y Análisis de la Situación de Salud Ministerio de Salud de la Nación. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/biv_480_2.pdf. [Fecha de consulta 20/01/2020].

15) Moral M y colaboradores. Enfermedades infecciosas Dengue. Diagnóstico de Dengue. GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD. 3ra. Edición. Año 2013. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-dengue.pdf

16) Giovacchini, C y colaboradores. Boletín integrado de vigilancia Nº507 Semana epidemiológica 31. Dirección Nacional de Epidemiología e Información Estratégica. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/biv_507_se_31.pdf

Alarma Mundial por Covid-19 (Pandemia)

Según la epidemióloga Zulma Cucunubá (Colombia) del Consejo de Investigaciones Médicas del Reino Unido, el 31 de diciembre de 2019 se identificó el virus que había ocasionado la neumonía en 41 personas. El 11 de enero de 2020 se dio a conocer la secuencia genética del virus. Al día siguiente, en un día, se estableció que es similar al SARS y el MERS. Rápidamente se desarrollaron las pruebas diagnósticas y se determinó que existe transmisión interhumana.

El 11 de febrero se acordó la nueva denominación del coronavirus de Wuhan en la Organización Mundial de la Salud. El director general Tedros Adhanom Ghebreyesus (Etiopía), explicó que “co” significa “corona”, “vi” para “virus” y “d” para “enfermedad” (disease, en inglés). La cifra 19 alude al año en que apareció (2019).

Nota de redacción.  la epidemióloga Zulma Cucunubá, comentó en  una entrevista que el director de la OMS  le pidió  a Facebook, Google y Twitter que controlaran las fake news, que  no son solo gente que se inventa algo, hay empresas detrás de eso.

Recomienda  que los ciudadanos compartan solo información que venga de canales oficiales, de ministerios, de institutos. Las noticias falsas dificultan el control de una epidemia,  ya que generan pánico, hay que desmentirlas  y generan un agotamiento  del sistema de salud.

Imagen microscópica del Covid-19

El 11 de marzo la OMS declaró la Pandemia debido a la propagación del virus, es decir, una enfermedad epidémica que simultáneamente se extiende a varios países del mundo. Cuando una nueva enfermedad infecciosa (incluso una ya conocida) revela que el microorganismo causal se propaga exponencialmente, los cientos de casos se convierten en miles y se teme un colapso del sistema de atención médica, surge la “alarma mundial”. Los datos suelen ser escasos o insuficientes, los informes contradictorios y a menudo domina la incertidumbre. Esto promueve agitación social y repercusiones económicas. A su vez el director de la OMS dijo estar “profundamente preocupado” por los “niveles alarmantes de inacción” sobre el virus.

  • “Consideraciones éticas en el desarrollo de una respuesta de salud pública a la gripe pandémica. Publicación de la OMS”. Este documento, publicado por la OMS en el 2007 y traducido al español en el 2009, es relevante para el brote de coronavirus actual. Está disponible en español aquí.
  • “Orientación para abordar temas de ética en los brotes de enfermedades infecciosas”. Este documento de la OMS (Guidance for Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks) publicado en 2016 es sumamente relevante para el brote de coronavirus actual. Está disponible en inglés aquí.

Informes Periódicos de Orphanet

Listado de las enfermedades raras y sus sinónimos por orden alfabético (Enero 2020)

En  el año 2000, Orphanet creó un portal de información acerca de las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos. También coordina el Grupo Consultivo Temático sobre Enfermedades Raras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a cargo de la revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.

La Comisión Europea ha apoyado al Consorcio Internacional  de Investigación sobre Enfermedades Raras, también llamado IRDiRC, un esfuerzo internacional para combinar recursos y armonizar las políticas dirigidas a promover la investigación. En abril de 2011, el Consorcio comenzó como un proyecto conjunto de la Comisión Europea y los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, desde entonces se han adherido otros  países, entre ellos Canadá y Japón. El objetivo declarado del Consorcio es reunir a los organismos de reglamentación, investigadores, representantes de grupos de pacientes, integrantes de la industria  biofarmacéutica  y profesionales sanitarios. Entre las metas declaradas  de allí a 2020 figura generar 200 nuevos tratamientos para enfermedades raras así como instrumentos diagnósticos para la mayoría de ellas.

Orphanet utiliza la definición europea de enfermedad rara, según se define en el Reglamento de la Unión Europea sobre medicamentos huérfanos (1999). Una enfermedad rara es la que no afecta a más de 1 persona de cada 2.000 (población europea)

La nomenclatura Orphanet comprende una tipología heterogénea de entidades: grupos de trastornos, subtipos. Un trastorno en la base de datos puede ser una enfermedad, un síndrome malformativo, un síndrome clínico, una anomalía morfológica o biológica o una situación clínica particular (en el curso de un trastorno). Están organizados en grupos, y posteriormente divididos en subtipos clínicos, etiológicos o histopatológicos.

Para consultar el Listado ingresar aquí.

La anamnesis, la antropología cultural alimentaria y las tendencias toxicofílicas

(Texto de los libros: Dieta y Nutrición en Medicina Interna e Introducción a la Medicina Clínica, de Roberto M. Cataldi Amatriain. Buenos Aires)

“Preguntar bien es conocer mucho” (Proverbio árabe)

La anamnesis nos permite reconstruir la historia de la enfermedad a través del recuerdo del paciente. Todo buen internista está entrenado en la realización de una anamnesis prolija, sabe que sin ella la metodología clínica se complica y aumentan las posibilidades de caer en errores. En la gran mayoría de los casos una anamnesis correcta logra una buena orientación diagnóstica, incluso mucho  antes  del examen semiológico y de poner en marcha la tecnología de diagnóstico. La anamnesis junto al razonamiento clínico es el primer método del examen clínico, y no puede ser sustituida por aparato o instrumento alguno. Hoy existe una tendencia equivocada por no brindarle mayor atención incluso en la formación que imparten muchas facultades de medicina, pretendiendo  sustituirla con análisis de laboratorio y técnicas de diagnóstico por imágenes solicitados sin tener una previa orientación diagnóstica, curiosamente esto responde a la lógica del mercado. Muchos diagnósticos equivocados parten de una anamnesis insuficiente, desprolija, anárquica.

La anamnesis ha sido uno de los pilares fundamentales de la práctica clínica  desde los albores de la Medicina. Los clínicos antiguos eran minuciosos en el interrogatorio de los enfermos. Hoy continúa siendo un pilar de la práctica que debe articularse con el examen físico y los más avanzados métodos complementarios de diagnóstico y tratamiento. La anamnesis no se opone al progreso y no debe subestimarse porque ha superado la prueba del tiempo.

El estudio cabal de los hábitos alimentarios exige un acercamiento al individuo tratando de penetrar en su personalidad, analizando minuciosamente sus gustos, vivencias, circunstancias. La cultura pautada alimentaria del hombre es un fenómeno que se halla inserto en la cultura de los pueblos,  se transmite de generación en generación, a eso se le denomina antropología cultural alimentaria. Hay poblaciones que por sus convicciones religiosas se abstienen de comer carne de cerdo (judíos) o de vaca (hindúes), otras lo hacen en función de las escasas posibilidades que tienen de procurarse estos alimentos o porque han adoptado la tendencia vegana, vegetariana o naturista. Los preceptos religiosos y los tabúes alimentarios merecen atención por parte del médico internista si quiere ser eficiente en su tarea. Se dice que: es más difícil cambiar de hábitos alimentarios que mudar de religión.

En algunas situaciones es imprescindible elaborar la historia dietética para detectar deficiencias cualitativas y cuantitativas  (por escasez de recursos económicos, falta de educación alimentaria correcta, enfermos desdentados). En aquellos pacientes poco precisos en sus respuestas, conviene confeccionar el “día digestivo”, consignando lo que ingieren desde que se levantan hasta que se acuestan, incluso si por las noches se levantan a comer.

Es frecuente que la anamnesis de los hábitos sea ligera o descuidada, lo que explica que no se registren datos de valor que merecen estar incorporados en la historia clínica y que pueden ser fundamentales en la interpretación diagnóstica.

A través de la anamnesis es importante detectar la existencia de tendencias toxicofílicas, peligrosamente en aumento,  así es como la ingesta de varias aspirinas (AAS) al día o el consumo exagerado de café para sentirse bien pueden ser indicadores. También acontece con la tendencia al alcoholismo  en sus modalidades de enolismo (bebidas fermentadas), etilismo (bebidas destiladas), absintismo  (bebidas con esencias), o el hábito de fumar y el consumo de medicamentos por cuenta propia (antigripales, anfetaminas). El hábito de fumar marihuana, inhalar cocaína, tomar LSD o inyectarse heroína, entre otras drogas blandas y duras,  está vinculado a problemas de la personalidad y a diferentes cuadros psiquiátricos, por lo que el médico internista deberá solicitar la ayuda del  especialista en psiquiatría y en adicciones.

La anamnesis  de los hábitos, que deben estar consignados dentro de los antecedentes personales en la historia clínica, es fundamental  y pueden revelar la existencia de patologías variadas. Además de lo mencionado, el interrogatorio acerca de los emuntorios (diuresis, catarsis), del sueño (duración, inducción, contenido, despertar),  y de la vida sexual, pueden ser reveladores y no deben infravalorarse.

Estar dispuesto a escuchar, además de saber escuchar e interpretar lo que el otro dice, forma parte del arte médico que no puede ignorar un internista bien formado. Pero para que el enfermo se sincere el médico deberá inspirar confianza. La escasez de tiempo material es uno de los grandes problemas actuales, cada vez más acuciante, ya que el médico se ve obligado a realizar una anamnesis dirigida y breve para poder orientarse, a su vez esto despierta malestar en los pacientes que no se sienten escuchados y bien atendidos. No siempre es culpa del médico, a veces son las imposiciones administrativas del sistema de salud que exigen realizar determinada cantidad de consultas en un lapso de tiempo que resulta insuficiente,  o se trata de la exagerada demanda de pacientes en un servicio de emergencias donde los tiempos son otros al igual que el triage. Son situaciones difíciles que se tornan más complejas cuando el médico es joven y carece de experiencia. La anamnesis demanda tiempo, porque comprende: los datos personales, los antecedentes heredo-familiares, los antecedentes personales y finalmente la enfermedad actual. En esta última se pone de manifiesto no solo la capacidad de recolección de datos sino el estilo narrativo del médico, ajustándose a la cronología de los síntomas (anamnesis cronológica) y a la biografía en la sucesión de los hechos vitales (anamnesis biográfica o antropológica), considerando también el nivel intelectual del enfermo y por supuesto el argot que emplee durante el relato. Cuando esta narración se ajusta a la realidad, otro médico sin ver al paciente e interpretando la lectura de la historia clínica puede establecer una presunción diagnóstica  o incluso hacer el diagnóstico de certeza.

Otro de los mayores problemas en el abordaje de un enfermo es cuando éste se halla privado del habla, está en coma o presenta confusión mental. En estos casos el médico recurre a la “anamnesis indirecta”, interrogando a la familia, los amigos o los testigos presenciales del evento que sufrió. En estas situaciones es cuando el médico desearía poder mantener un diálogo con ese paciente que está privado de su autonomía.

En uno de mis aforismos sostengo que: “Es necesario que el médico ejercite su visión como lo hace el crítico de arte, que ve en una obra lo que la gran mayoría se conforma con mirar”. Y añado otro: “Solo llegan a dominar el difícil arte médico, aquellos que además de ser buenos médicos, tienen por condición ser médicos buenos”.

LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y LOS FACTORES DE RIESGO

Según informes actuales de la Organización Mundial de la Salud,  las enfermedades no transmisibles, como la diabetes, el cáncer y las cardiopatías, serían responsables de más del 70% de todas las muertes en el mundo, o sea 41 millones de personas. En esta cifra se incluye a 15 millones de seres humanos que mueren prematuramente entre los 30 y 69 años, y más del 85% de estas muertes se verifican en países de  bajos y medianos ingresos.

El incremento de estas patologías se daría fundamentalmente  por cinco factores de riesgo principales: el consumo de tabaco, el sedentarismo, el consumo excesivo de alcohol, las dietas poco saludables y la contaminación del aire. También estos factores de riesgo exacerban a las enfermedades mentales.

REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE AZÚCAR, SAL Y GRASAS SATURADAS

Numerosos trabajos y guías clínicas procedimentales consignan la necesidad de reducir el consumo de azúcar, de sal y de grasas saturadas. La práctica clínica revela los beneficios de cumplir con estas indicaciones, pero la realidad revela que no siempre se logra la adhesión de los pacientes. Por otro lado, se sabe de los beneficios que produce preventivamente adoptar esta conducta en todas las etapas de la vida.

Los expertos aconsejan que la industria alimentaria se comprometa activamente con esta política de salud pública reduciendo el contenido de sal de sus productos, así como el azúcar añadido y el contenido de grasas saturadas de ciertos alimentos. En algunas regiones se han tomado medidas al respecto, pero con muchas dificultades, ya que la industria alimentaria privilegia el sabor de sus productos y también la rentabilidad económica.

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