Points de vue

¿Quo vadis Médecine Interne?

Prof. Dr. Roberto M. Cataldi Amatriain*

Avec le XXIe siècle des situations cliniques et épidémiologiques inédites sont apparues dans la Médecine Interne, à la fois les progressions scientifiques et technologiques qui sont transcendantes et qui sont dûment prouvées et légitimées. De là qui c´est important, non seul le registre de ce progrès qui a lieu d’une manière permanente, mais percevoir comment l’incorporer à la pratique de la spécialité au moyen de l’Education Médicale Continuelle, en étant une tâche sérieuse et responsable, et qu’il doit affronter un sens humanitaire.

La célebre frase latina “Quo vadis” (adónde vas), la articularemos a los fines del presente informe con el verbo “cambiar”. La necesidad o la conveniencia de cambiar, significa que se deja una situación, comportamiento, teoría u opinión para en su lugar adoptar otra. En toda época se producen cambios, pero desde hace unas décadas asistimos a una profunda y compleja mutación de las estructuras, y esto  es un cambio de época. El último que se produjo fue hace más de 200 años con la Revolución Industrial, donde el advenimiento de nuevos paradigmas afectó a  todas las áreas de la cultura y la  sociedad, incluyendo la Medicina. Claro que no es asunto del cambio por el cambio, como si se tratase de una simple tendencia, performance o moda tecnocientífica, es el cambio que responde a la aparición de nuevas realidades. Con el Siglo XXI aparecieron en la Medicina Interna situaciones clínicas y epidemiológicas inéditas, a la vez avances científicos y tecnológicos que son trascendentes  y que están debidamente probados y legitimados. De allí que sea importante no solo el registro de este progreso que se verifica permanentemente, sino percibir cómo incorporarlo a la práctica de la especialidad por medio de la Educación Médica Continuada, siendo una tarea seria y responsable, y que debe encararse con sentido humanitario.

El internista siempre fue el especialista de la complejidad clínica, de la pluripatología coincidente, dotado de un gran entrenamiento asistencial, fundamentalmente hospitalario,  y de una mirada integradora que le permitía liderar el equipo de salud. En el ICIM desde su fundación procuramos que la figura del internista recupere la jerarquía que tuvo en el pasado (1). Es  cierto que no se puede volver al pasado de nuestros maestros, que enaltecieron la especialidad con su denuedo en la práctica asistencial, sus observaciones, y la capacidad para la formación de internistas, pero tampoco exponernos a un futuro incierto, donde sea el mercado y las finanzas quienes terminen decidiendo cómo debe ser el desempeño del médico en la esfera asistencial e incluso irrumpan en el ámbito educativo para definir cómo deben formarse los médicos. Lamentablemente esto está sucediendo en muchas partes.

La Medicina Interna debe recuperar el lugar de referencia con el que nació y que tuvo en el equipo de salud, para ello consideramos necesario que exista claridad y precisión en los planteamientos, honestidad intelectual, se esté a la altura de los tiempos en lo que atañe a conocimientos, capacidades,  competencias, y tener presente el espíritu de la profesión. Desde hace tiempo en todos los ámbitos del conocimiento se habla de la necesidad de “innovar”, pero una premisa básica sostiene que no se puede hablar de innovación si no se cuestiona el statu quo. Al respecto sería oportuno intentar responder algunas preguntas que son fundamentales y que pueden servir de disparador,  las que enumeraremos:

  • ¿Qué hay de nuevo en la Medicina Interna?
  • ¿Habrá que modificar la definición de lo que entendemos por Medicina Interna?
  • ¿Se impone un nuevo perfil de internista acorde con la época actual?
  • ¿Cuáles son las nuevas capacidades y competencias que habría que incorporar?
  • ¿Mediante qué mecanismo conviene modificar los contenidos del currículum en consonancia con los avances científicos y tecnológicos actuales?
  • ¿Cuánto deberá conocer y manejar el internista en materia de cambio climático que está produciendo alteraciones de todo tipo (2), genética, epigenética, NBIC (nanotecnología, biotecnología, informática y ciencias cognitivas), robótica, entre otras disciplinas que vienen haciendo un importante aporte a la medicina?
  • ¿Cómo incorporar la tecnología que suplanta o mejora funciones vitales, por caso los Cyborgs)?
  • ¿Qué patologías foráneas o no regionales están apareciendo en nuestro medio con los fenómenos migratorios y que obligatoriamente habrá que incorporar al manejo cotidiano?
  • ¿Cómo la globalización incidió en la epidemiología de nuestros días al extremo que ya no hay una clara separación entre la patología que afecta a la población rural y la que presenta la gente de la ciudad?
  • ¿Cuál será el lugar que ocupará el Big Data (acumulación de datos masivos que supera la capacidad del software habitual) en la nueva forma de obtener evidencia científica?
  • ¿Cómo colaborará la tecnología wearable (dispositivos portátiles que pueden monitorizar distintas funciones relacionadas con la salud) en la práctica cotidiana de la especialidad?
  • ¿Qué actitud asumir ante el avance creciente y pernicioso del Big Pharma que contamina el conocimiento científico y pretende medicalizar a toda la población?
  • ¿Cuál deber ser la capacitación del internista para poder participar activamente de las investigaciones clínicas, ya sea con fármacos o dispositivos?

A este listado podríamos incorporarle otros interrogantes no menos importantes y surgidos de las distintas especialidades clínicas y quirúrgicas en su integración con la Medicina Interna (patologías de fronteras de especialidades) (3), sin olvidar las nuevas situaciones antropológicas, sociales y económicas que inciden directa o indirectamente en la gestión de la salud y la enfermedad, así como la identificación y asistencia de las poblaciones vulnerables y ya vulneradas (2, 4 ), la responsabilidad legal frente a las decisiones médicas, la educación en valores y los nuevos dilemas morales (5, 6).

En Educación Médica se considera que además de las habilidades técnicas y científicas que debe tener un médico y que hacen a su métier, conocidas como “habilidades duras” (hard skills), es necesario que posea otras habilidades, interpersonales, conocidas como “habilidades blandas” (soft skillls),  por caso establecer empatía, inspirar confianza, etc. (6). Por otra parte, las disciplinas STEM (acrónimo en inglés) que agrupan a cuatro grandes áreas del conocimiento (ciencia, tecnología, ingeniería y matemática) hoy ocupan un lugar central en el sistema educativo internacional.

El panorama actual es el de un vasto campo de conocimientos y de diferentes perspectivas, cada vez más complejo (7, 8), cuyas exigencias demandan cambios que va más allá de las clásicas conceptualizaciones epistemológicas y también metodológicas. La actualización como se la concebía tradicionalmente hoy resulta insuficiente, incluso surgen situaciones que generan confusión y hasta entorpecen la relación médico-enfermo, como ser, Google nos pone al instante con la información de todo tipo, incluso la referida a la salud y las enfermedades, pero mezclando la información destinada a los médicos con la dirigida a los pacientes y público en general. Por otro lado, los papers y la información a través de medios electrónicos están sustituyendo a los libros y las revistas. Otro tema es la agenda de ciertos grandes eventos, que a menudo no son más que eventos grandes, donde se privilegian aquellas patologías en las que el mercado farmacéutico tiene fuertes intereses económicos. Mucha de la distorsión en el imaginario social es fruto de los medios, del marketing, de ciertos conflictos de intereses, de algunas  instituciones privadas que buscan crecer económicamente a expensa de las finanzas del Estado y, en ocasiones el médico es sorprendido en su buena fe. Hoy no existen dudas de que el llamado “capital cognitivo” debe  reconocerse y que avanza velozmente, pero en realidad este capital siempre estuvo presente, lo que sucede es que actualmente se cotiza por la revolución digital y los nuevos negocios del “pensamiento creativo” que modifican  estructuras sociales. Empresas de salud que ofrecen y publicitan en los medios  consultas médicas por Internet para evitar que el paciente concurra en persona al hospital o al consultorio del médico,  asimismo se ofrecen por videoconferencia segundas opiniones de centros prestigiosos internacionales. En esta suerte de reemplazar en la sociedad globalizada a los trabajadores por las máquinas y los algoritmos, cuyo objetivo no declarado es eminentemente económico, también se quiere trasladar esta ideología al ámbito médico contribuyendo a la deshumanización de la profesión. La meta de digitalizar la Medicina es inevitable pero implica un cambio de paradigma. Paralelamente se esgrime el algoritmo como sustituto del pensamiento clínico (hipotético-deductivo).

La política para instrumentar los cambios que son necesarios, exige de una línea de pensamiento que podrá tener muchas variantes, caso contrario existe el riesgo de que se convierta en “pensamiento único”, propio de la posmodernidad. En pedagogía médica a veces se ha recurrido a modelos de gabinete divorciados de la realidad (9). Se necesitan nuevas ideas y medidas, pero que sean consensuadas, que sirvan de guía y a la vez se esgrima una hoja de ruta para el mejoramiento del ejercicio de la especialidad, así como para la formación de los jóvenes especialistas, contemplando los distintos mecanismos de actualización y de perfeccionamiento.

No hay duda que cada vez resulta más difícil estar al día con el permanente aumento de la información y el conocimiento. Es necesario que en la formación del internista estén presentes no solo las patologías del mundo desarrollado que configuran la famosa brecha 90:10 (el 90% de los recursos de investigación médica están destinados a un 10% de la población mundial), también las enfermedades del subdesarrollo que están entrelazadas con las patologías olvidadas o desatendidas (ligadas a la pobreza, el hambre, las enfermedades de transmisión hídrica, las enfermedades tropicales, etc. ) y donde no existen estadísticas fiables, y por último las patologías raras (alrededor de 10.000, en un rango estimativo de 1 caso cada 15.000 habitantes). Todo esto se complica porque debido a los movimientos migratorios y también a las economías locales, es común hallar en una misma región o país áreas con un amplio desarrollo y a pocos metros otras áreas sumergidas y muy vulnerables. Por información de la OMS (10) sabemos que en los países de altos ingresos 7 de cada 10 muertes se producen en personas de 70 o más años, principalmente por enfermedades crónicas, no transmisibles, mientras que en el mundo del subdesarrollo 2 de cada 10 óbitos comprenden a personas de 70 o más años, siendo las causas predominantes  las infecciones. Este contraste epidemiológico no puede atribuirse al azar.

En el mundo del conocimiento y la cultura, incluyendo la Medicina Interna, hoy convergen la “cultura analógica” y la “cultura digital”. Ambas están insertas en la nueva realidad y las tendencias que se evidencian en la medicina contemporánea (11)

No se puede abordar de manera adecuada la problemática de la formación del postgrado si no consideramos las dificultades que se verifican en la carrera de grado. Nuestras observaciones de una y otra etapa son fruto de una dilatada experiencia en la docencia de pre y postgrado. Las coartadas pedagógicas no son pocas, como ser la modernización de la carrera introduciendo horas cátedra en computación e  idioma inglés, entre otras medidas. Existe una disminución preocupante del contacto de los alumnos con los pacientes, y una sobreexposición  a los power points, algoritmos y simulaciones en el proceso de enseñanza-aprendizaje. Desde nuestra experiencia en la formación de formadores, advertimos la tendencia de las facultades de medicina a convertirse en escuelas profesionales, dejando de cumplir con los objetivos básicos e ineludibles de la Universidad. El médico primero debe ser un  universitario.

La enseñanza clínica tradicional basada en la capacidad de escucha y de observación, en el análisis pormenorizado de los síntomas y signos, en la cuidadosa recogida de todos los datos que pueden ser importantes para elaborar el diagnóstico e interpretar la situación personal del paciente han perdido peso específico. El mundo digital nos sitúa ante una pantalla donde los algoritmos procuran captar tendencias y la automatización de la atención médica puede eliminar el factor humano.  A menudo el médico es visto por los pacientes como alguien que debe solicitar estudios (muchos de ellos costosos) y que se limita a medicar en función de los síntomas (medicalización de la vida). Un fenómeno paradojal está dado por el avance logrado en las últimas décadas, que permite resolver muchos problemas que parecían imposibles de solucionar, sin embargo el malestar en los pacientes por la atención médica que reciben ha crecido de manera alarmante.

Enumeraremos algunos ítems que deben ser considerados y que según nuestro punto de vista constituyen descuidos en la formación de los médicos, descuidos que terminan conduciendo a ineficiencias y errores,  justificando en gran parte el malestar actual que se verifica en los pacientes y sus familiares.

  • Falta de integración real de los contenidos del ciclo básico con el ciclo clínico.
  • Déficit de una cultura general y de una cultura propiamente médica.
  • Desatención de la semiología, pilar de la práctica médica, tanto en el estudio como en su entrenamiento,  y su pretendida sustitución por la tecnología.
  • Escasa aptitud para llevar adelante una anamnesis profunda que oriente el diagnostico, que ejercite el pensamiento clínico y que también contribuya a contener emocionalmente al paciente.
  • Graves fallas en la elaboración de la historia clínica y pérdida de su cometido.
  • El conocimiento escaso en lo que atañe a la responsabilidad médica legal y ética.
  • La necesidad de mayor práctica tutelada, respondiendo a una profesión que es eminentemente práctica.
  • La falta de visión integral del paciente.

A este listado podríamos añadirle otras observaciones y consideraciones que hemos abordado en diferentes trabajos (3, 9). La situación actual, dominada por la complejidad y la incertidumbre, revela la necesidad de una Medicina que sea técnicamente eficiente, éticamente correcta, humanitariamente satisfactoria, económica y financieramente viable para toda la población. Es necesario volver a pensar la Medicina en general y la Medicina Interna en particular, dentro de las nuevas coordenadas del Siglo XXI, ya que nos encaminamos hacia un mundo que se manejará fundamentalmente con máquinas y algoritmos, más allá de las perspectivas económico-financieras que en el ámbito de la salud no parecen ser favorables, y donde las estadísticas revelan que las poblaciones excluidas de una asistencia médica digna continúan en aumento.

Bibliografía

1) www.icim.com.ar

2) Cataldi Amatriain Roberto M.: “La Vulnerabilité dans le domaine de la Médecine”. Droit, Santé et Societé. ESKA. París, 2017

3) Cataldi Amatriain Roberto M.: “Hacia una nueva Educación Médica”. 120 páginas, Impresos Centro. Buenos Aires, 1993.

4) Cataldi Amatriain Roberto M.:”Introducción a la bioética del siglo XXI”. 253 páginas, HIGEA Ediciones. Buenos Aires, 2017

5) Cataldi Amatriain Roberto M.: “Manual de Ética Médica”. Prólogo de Marcos Meeroff. 158 páginas, Editorial Universidad. Buenos Aires, 2003.

6) Cataldi Amatriain Roberto M.:” Ricerca clínica e medicina interna: tra scienza e bioética” (Editorial). Italian Journal of Medicine. Roma. 2010

7) Nardi Roberto, Sacanelli Giovanni, Corrao Salvatore, Iori Ido, Mathieu Giovanni and Cataldi Amatriain Roberto: “Co-morbidity does not reflect complexity in internal medicine patients”. European Journal of Internal Medicine (EFIM) 18, 359-368, 2007

8) Cataldi Amatriain Roberto M.:”Current Medicine: Conflicts and Dilemmas”. Internal Medicine,  Bioethics, Clinical Resarch, Medical Education and Public Health. 67 páginas. International College of Internal Medicine (ICIM). Buenos Aires, 2011

9) Cataldi Amatriain Roberto M.: “Educación Médica: ciencia, técnica & arte”. Prólogo de Ciril Rozman. 130 páginas, Junta de Educación Médica para América Latina (JEMAL). Buenos Aires. 2008.

10) www.who.int/es/

 11) Cataldi Amatriain  Roberto M., Ramón Pujol Farriols and Pierre Bou Khalil: “Medical Education in Internal Medicine. The postgraduate formation in the speciality”. 53 páginas, International College of Internal Medicine (ICIM). 2014

*Doctor en Medicina por la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y la Universidad Complutense de Madrid. Profesor Consulto de Medicina Interna (USAL). General Secretary of International College of Internal Medicine (ICIM). Director de la Escuela Iberoamericana de Medicina Interna. Presidente de la Academia Argentina de Ética en Medicina.

 

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